Роды с щипцами или применением вакуум-экстракции: в каких случаях необходимы, плюсы и минусы

Третий способ

Большой палец находится сверху на замке щипцов, а остальные (в раз­ных вариантах) обхватывают ручки снизу, снаружи и изнутри.

Неправильное удержание щипцов во время удаления зубов приводит к соскальзыва­нию щипцов, проталкиванию или выскальзыванию удаляемого зуба, повреждению зубов – анта­гонистов и другим осложнениям.

Третий моляр (зуб мудрости) имеет один, два, три и более корней, которые чаще срастаются, реже расходятся в стороны, могут быть искривлены. Коронка зубов мудрости обычно развита слабее, чем у других моляров и часто смещена в щечную сторону.

Наружная стенка альвеолярного отростка в области второго и третьего моляров тоньше, чем нёбная. В области первого моляра наружная стенка утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня верхнечелюстной кости.

Положение врача такое же, как при удалении верхних малых коренных зубов. Первый и второй моляры удаляют коронковыми S-образными щипцами с шипами. Щечка с шипом на­кладывается на наружную сторону зуба, при этом шип входит в промежуток между щечными корнями, другая щечка охватывает область нёбного корня.

При удалении первого верхнего большого коренного зуба первое вывихивающее (раска­чивающее) движение следует делать в нёбную сторону, при удалении второго и третьего – в щечную сторону. Удаляя верхний зуб мудрости необходимо пользоваться S-образными щип­цами для верхних зубов мудрости.

Если коронковая часть первого моляра разрушена, при прочной межкорневой перегород­ке необходимо разделить последнюю при помощи прямого элеватора или бора. Затем корни удаляются прямым элеватором или штыковидными щипцами (вращающими движениями каждый в отдельности). Иногда приходится разъединять корни при помощи долота и молотка, что по нашему мнению должно использоваться крайне редко.

При помощи прямого элеватора, вводя щечку его рабочей части вогнутостью к удаляе­мому корню, а выпуклостью к соседнему зубу, проводят удаление разрушенного второго или третьего большого коренного зуба.

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов и обезболивание

Перед наложением акушерских щипцов необходимо произвести внутреннее исследование и точно установить место нахождения головки, проводную точку головки, ориентироваться в положении стреловидного шва, степени открытия наружного зева шейки матки и прочее. При наложении акушерских щипцов желательно применение ингаляционного наркоза (см.). При выходных акушерских щипцах можно ограничиться двусторонней анестезией срамных нервов или внутривенным введением эпонтола. Акушерские щипцы накладывают в положении роженицы на спине; она должна быть уложена на операционном столе или рахмановской кровати с приведенными к животу ногами, которые удерживают помощники; при отсутствии последних используют ногодержатели. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластического катетера

С этой целью при низко расположенной предлежащей части во влагалище между симфизом и головкой вводят 2—3 пальца правой руки, тыльной поверхностью к лобку, несколько раздвигают пальцы и стараются осторожно ввести в уретру катетер. Нельзя вводить металлический катетер, так как это грозит повреждением уретры

Тщательно дезинфицируют наружные половые органы, верхнюю часть внутренней поверхности бедер и ткани в области промежности.

Общие принципы наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (наиболее употребительна модель Феноменова — Симпсона). При наложении щипцов прежде всего необходимо отчетливо и точно знать механизм рождения плода и помнить три основных правила: 1) щипцы должны захватывать наибольшую поверхность головки, верхушки ложек щипцов должны заходить за теменные бугры; несоблюдение этого правила может привести к соскальзыванию ложек щипцов; 2) щипцы должны накладываться так, чтобы верхушки их ложек были направлены в сторону проводной точки, а вогнутость тазовой кривизны инструмента обращена к лобку; 3) щипцы должны замыкаться таким образом, чтобы проводная точка всегда находилась в плоскости головной кривизны инструмента, то есть, расположив замковые части щипцов в одной плоскости, следует соединить их рукоятки так, чтобы ложки захватывали надлежащую поверхность головки.

В зависимости от высоты стояния головки щипцы могут быть замкнуты: а) прямо на акушера (горизонтально); б) с поднятыми кпереди (кверху) рукоятками; в) с опущенными кзади рукоятками. Акушерские щипцы можно накладывать типично и атипично. Типичные А. щ. накладывают на головку плода, которая полностью проделала внутренний поворот (ротацию), на поперечный (бипариетальный) размер ее и в поперечном размере таза. Такие акушерские щипцы называют еще выходными, так как головка располагается в выходе из малого таза. Головка при типичных акушерских щипцах захватывается в височно-теменной области. При таком захвате соблюдены указанные выше три правила наложения щипцов. Акушерские щипцы, которые приходится накладывать на головку, еще не проделавшую ротацию, находящуюся в полости таза (в узкой или широкой ее части), именуют атипичными, или полостными. Атипичные акушерские щипцы приходится накладывать: 1) на головку, которая полностью не проделала внутреннего поворота (стреловидный шов находится в одном из косых размеров таза); 2) при низком поперечном стоянии головки. При наложении атипичных акушерских щипцов следует руководствоваться одним общим правилом: их необходимо накладывать в косом размере таза, противоположном стреловидному шву или лицевой линии. Если стреловидный шов расположен в левом косом размере, то ложки щипцов располагаются в правом косом размере и наоборот. В обоих случаях щипцы захватывают головку в области ушей (совершенный захват). При низком поперечном стоянии головки акушерские щипцы с тазовой кривизной накладывают по общему правилу: в одном из косых размеров, куда отклонена проводная точка — малый (задний) родничок. Щипцы захватывают теменной бугор и височную область. Подобный захват головки не является совершенным, однако при нем удается соблюсти требование, согласно которому тазовая кривизна щипцов и родового канала почти совпадают. Атипичными являются высокие щипцы, когда захватывают и пытаются извлекать головку плода, находящуюся над или во входе в полость малого таза. В настоящее время высокие акушерские щипцы не накладывают, так как операция эта очень трудная и травматичная для матери и плода. В случаях необходимости быстро закончить роды при таком расположении головки прибегают к операции кесарева сечения (см.) или вакуум-экстракции (см.) плода.

Когда применяются

Применение щипцов или вакуума при родах возможно при следующих ситуациях:

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! Информация сайта предоставлена в ознакомительных целях, и не может использоваться для постановки диагноза, и принятия решения о лечении.

• вероятность летального исходя для ребенка или его матери;
• чрезмерно высокий уровень кровяного давления в сосудах матери;
• гестоз в тяжелой степени развития;
• слабость и недостаточность родовой деятельности;
• стояние головки ребенка в одном положении более 120 минут;
• сильная гипоксия ребенка, которая угрожает его жизни;
• свищи в мочеполовой системе матери;
• отслойка плаценты во время родов;
• сильное кровотечение у матери;
• разрыв кровеносных сосудов пуповины.

В современной акушерской практике данный метод родоразрешения используется крайне редко. Для проведения данной процедуры необходимо соблюдать следующие условия:

• ребенок должен быть живым;
• шейка матки находится в состоянии полного раскрытия;
• околоплодный пузырь должен быть вскрыт;
• размеры головки ребенка должны соотвествать значениям доношенного плода;
• соизмеримость размеров головки ребенка и таза матери.

Вакуумные роды, как правило, сопровождаются негативными последствиями для ребенка или его матери, поэтому необходимость их проведения требует веских причин.

Что такое акушерские щипцы и их виды

Акушерские щипцы – это специальный хирургический инструмент, который помогает извлекать головку ребенка из родовых путей матери. Наложение акушерских щипцов во время родов часто сопровождается дополнительными осложнениями, поэтому данный метод используется достаточно редко.

Показания к применению щипцов в родах:

• тяжелая форма позднего токсикоза у матери;
• слабые потуги;
• недостаточность родовой деятельности или ее полное отсутствие;
• долговременное стояние головки ребенка в одном месте;
• необходимость исключить потужной период у матери;
• острая форма кислородного голодания у плода.

Данная техника родоразрешения может сопровождаться следующими осложнениями:

• разрывы мягких тканей родовых путей;
• повреждение и разрыв матки;
• нарушение целостности мочевого пузыря;
• повреждение прямой кишки;
• послеродовое инфицирование и сепсис;
• кровоизлияние между надкостницей и наружной черепной поверхностью у плода;
• повреждение целостности мягких тканей лица ребенка;
• мозговые кровоизлияния;
• повреждение черепных костей ребенка.

Что такое вакуум-экстрактор

Вакуум-экстрактор – прибор в виде чашек, который выполняет функцию аналогичную акушерским щипцам. Он помогает извлекать головку плода из родовых путей матери.

Роды с помощью вакуума имеют меньше негативных последствий для женщины, чем щипцы.

Показания для использования экстрактора в родах:

• недостаточная родовая деятельность;
• сильное кислородное голодание ребенка.

Как правило, вакуум используется в тот период родового процесса, когда операцию кесарева сечения проводить уже нельзя, а щипцы накладывать еще рано.

Использование вакуум-экстрактора запрещено при:

• тяжелых формах гестоза у женщины;
• слишком крупные размеры головки ребенка и их несоответствие размерам таза женщины;
• родах, которые происходят раньше срока.

Применение вакуума при родах имеет следующие последствия:

• отсутствие ожидаемого эффекта, головка ребенка не меняет свое положение;
• чашки экстрактора могут соскальзывать с головки ребенка;
• повреждение головного мозга ребенка;
• повреждение костей черепа у плода;
• повреждение родовых путей матери.

Показания, условия и противопоказания наложения акушерских щипцов

Показания к наложению щипцов

1. Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг), не поддающаяся лечению медикаментозными и другими способами.
2. Тяжелое состояние роженицы, требующее быстрого окончания родов: тяжелые расстройства кровообращения и дыхания, эклампсия, кровотечение вследствие преждевременной отслойки плаценты, длительное стояние головки в полости малого таза и опасность сдавления тканей соседних органов с последующим образованием пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. Большинство акушеров считают, что стояние головки в полости малого таза (в узкой его части или в выходе) более 6–8 ч у первородящих и более 3 ч у повторнородящих (в среднем до 4 ч) представляет опасность.
3. Внезапная смерть роженицы при живом плоде.
4. Затянувшийся период изгнания до 4 ч у первородящих и свыше 2 ч у повторнородящих.
5. Угроза внутриутробной асфиксии плода.

Этими показаниями в практической деятельности врач должен пользоваться не буквально, а с пониманием сущности патологии и смысла оперативного родоразрешения с помощью акушерских щипцов.

Мертворождаемость при этой операции составляет, по нашим данным, 5,1%, а смертность новорожденных– 10%. Главная причина смерти новорожденных, как показало патологоанатомическое исследование, – внутричерепная травма (кровоизлияния, надрывы и разрывы мосто-мозжечкового намета).

При правильном ведении родов необходимость в применении акушерских щипцов возникает относительно редко.

Условия для наложения акушерских щипцов

1. Полное раскрытые шейки матки. Наложение щипцов при неполном раскрытии шейки матки возможно, но оно обычно сопровождается обширными разрывами ее со значительным, а иногда и опасным кровотечением. Поэтому до полного сглаживания и раскрытия шейки матки щипцы применять не следует.
2. Соответствие размеров таза матери и головки плода. Наименьший прямой размер таза должен быть не меньше 8 см, а размеры головки не слишком большими и не слишком малыми, плотность ее должна быть нормальной. На головку мацерированного плода, а также при гидроцефалии или значительном перенашивании щипцы накладывать не следует.
3. Стояние головки в полости малого таза или у его выхода в одном из косых или в прямом размере таза. Если таз сужен, то щипцы можно наложить лишь после того, как головка плода пройдет суженное место. Если прямой размер выхода из малого таза меньше 8 см, щипцы накладывать не следует. В этом случае роды, возможно, придется закончить краниотомией.
4. Наличие живого плода.
5. Отсутствие плодного пузыря. Если пузырь цел, его вскрывают.

Прежде чем приступить к операции наложения акушерских щипцов, нужно точно определить высоту стояния головки плода. Операция наложения акушерских щипцов при высокостоящей головке не допустима, так как может произойти разрыв матки или сдавление головки плода и его гибель.

Противопоказания к наложению щипцов

1. Несоответствие размеров головки плода и таза роженицы.
2. Размеры головки велики или слишком малы (в первом случае будет несоответствие ее размеров размерам таза роженицы, во втором – опасность соскальзывания щипцов).
3. Мертвый плод.

Методика использования акушерских щипцов.

Для применения щипцов должны быть соблюдены некоторые условия (полное открытие шейки матки, отсутствие плодных оболочек, определённое положение плода).

Перед наложением щипцов уточняется размер и положение плода, степень вставления головки в малый таз. Обязательно проводится обезболивание, местная или эпидуральная анестезия. Часто требуется эпизиотомия — рассечение промежности. Во время операции проводится непрерывная регистрация частоты сердечных сокращений плода.

Механизм наложения щипцов состоит в том, что головка плода плотно обхватывается и с помощью отработанных профессиональных движений проводится через родовой канал. Конструкция ложек и замок между ними позволяют не сдавливать сильно головку, чтобы не навредить малышу.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Акушерские щипцы (forcepsobstetrician)
предназначены для извлечения живого доношенного или почти доношенного
плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов.

Акушерские
щипцы были изобретены П. Чемберленом (P. Chamberlen, Англия) в конце
XVI столетия. Изобретение долго держалось в большом секрете. Спустя 125
лет (1723), щипцы были созданы вторично Пальфином (J. Palfyn, Франция) и
немедленно обнародованы Парижской медицинской академией, поэтому
изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин.

В
России щипцы впервые применил в Москве И.В. Эразмус в 1765 г. В
повседневную практику наложение акушерских щипцов внедрил основоположник
русского научного акушерства Нестор Максимович Максимович-Амбодик.

Русский
акушер Н.Н. Феноменов внес принципиальные изменения в английские щипцы
Симпсона, благодаря чему их ветви стали более по-движными (щипцы
Симпсона-Феноменова). Эти щипцы используются до настоящего времени.

В течение почти двух столетий наложение акушерских щипцов во всех развитых странах мира было широко распространенным.

В
России в конце XX века резко снизилась частота наложения акушерских
щипцов и в настоящее время она составляет 0,56-0,40%. Эта операция более
травматична для плода, чем своевременно проведенное кесарево сечение.

Пробная тракция

Чтобы проверить, правильно ли наложены щипцы, следует, прикасаясь к головке одним из пальцев левой руки (лучше средним), правой слегка потянуть рукоятки щипцов на себя. Щипцы наложены правильно, если вместе с ними продвигается головка и, следовательно, расстояние между прикасающимся пальцем и головкой не увеличивается.

Извлечение головки

Для извлечения головки производят тракции плавно, осторожно, с постепенно нарастающей силой. Тракциями имитируют потуги

Направление силы влечения должно совпадать с проекцией продольной оси таза; только при соблюдении этого условия операцию выполняют относительно легко. Совершенно недопустимы вращательные, маятникоподобные и другие движения щипцами во время тракций.

Если накладывают полостные щипцы, то сначала направление тракций должно быть на себя и книзу; головка при этом опускается до плоскости узкой части полости малого таза.

По мере продвижения головки направление тракций постепенно переводят в горизонтальное (головка проводится через узкую часть и подзатылочная ямка подводится под нижний край симфиза); при выведении головки из половой щели тракций следует совершать кверху (прорезывание головки).

Н. Н. Феноменов различал три позиции тракций, обусловленные продольной осью таза и полностью соответствующие описанным выше. Рукоятки щипцов при этом описывают дугу в 180°. Если накладывать выходные щипцы, то тракций следует начинать по горизонтали или сразу кверху (см. также схему продвижения головки по родовому каналу).

При замедленном извлечении головки после 2–3 тракций делают паузу и слегка раскрывают замок щипцов, чтобы головка плода не подвергалась беспрерывному сжатию.

Влечение на себя и книзу акушер должен совершать сидя, а тракций кверху – стоя; при этом рукоятки щипцов следует захватить левой рукой, чтобы правой предохранять промежность. Выводить головку следует медленно и вне потуги.

Во время наложения акушерских щипцов возможны осложнения, например соскальзывание щипцов с головки кпереди, в направлении симфиза роженицы – горизонтальное соскальзывание, грозящее разрывами влагалища и мочевого пузыря, и соскальзывание вертикально по головке книзу, к выходу из малого таза – вертикальное соскальзывание, опасное разрывами влагалища и промежности. Соскальзывание щипцов объясняется тем, что либо их ветви оказываются относительно короткими при высоком стоянии головки и концы их не смыкаются, а упираются в какую-то ее часть, либо щипцы наложены на головку не в нужном размере и не могут быть замкнуты.

Как только при пробной тракций выясняется, что щипцы начинают соскальзывать, следует сразу же разомкнуть их и исправить положение ветвей, а если это не удается, снять щипцы, выяснить детали акушерской ситуации и, если необходимо, наложить вновь.

При неясности положения головки в малом тазу, когда из-за большой родовой опухоли или по иным причинам акушер не может точно определить высоту стояния ее и размер, в котором она находится, направление тракций обычно не совпадает с направлением проводной оси таза, и головка не продвигается. Операцию выполнять чрезвычайно трудно, а врач, взволнованный безрезультатностью своих усилий, с упорством стремится во что бы то ни стало добиться успеха. В подобных случаях следует прекратить бесплодные попытки и разобраться в создавшейся ситуации, так как в противном случае могут быть нанесены тяжелые травмы и матери, и плоду.

Четвертый прием – размыкание и снятие щипцов. Щипцы могут быть сняты после прорезывания теменных бугров и после прорезывания всей головки

В первом случае размыкание и снятие щипцов требует особой осторожности, так как при этом можно легко разорвать влагалище и промежность. Осторожно разомкнув щипцы, первой снимают правую их ветвь, которая при этом совершает движение к противоположному паху роженицы, затем так же снимают и левую ветвь

Если же головка выведена щипцами, то их снятие не составляет труда: достаточно их только разомкнуть, как они оказываются уже снятыми.

Преждевременное снятие щипцов – до прорезывания теменных бугров – нежелательно, так как при этом теряется смысл всей операции – возможна задержка в прорезывании головки и асфиксия плода. Выведение же головки в щипцах повышает возможность разрывов промежности. Правильное решение этих вопросов требует от акушера высокого мастерства, исключительной выдержки и глубоких знаний физиологии и патологии родов.

ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ)

Акушерский поворот (versioobstetrica) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное.

Различают
наружный поворот и комбинированный наружно-внутренний поворот, который в
свою очередь делится на поворот на ножку при полном раскрытии шейки
матки — классический и поворот на ножку при неполном раскрытии шейки
матки — поворот по Брекстон-Гиксу.

Наружный акушерский поворот
плода производится при поперечном или косом его положении на головку
или тазовый конец. При тазовом предлежании поворот производится на
головку.

Наружный акушерский поворот на головку при
тазовом предлежании предложен Б.А Архангельским (1941) и обрел сначала
сторонников, а затем противников, так как при этом наблюдались
осложнения — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
преждевременные роды.

В последние годы в связи с
внедрением в практику УЗИ и b-адреномиметиков возродился интерес к
наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность
проследить за перемещением плода, а введение b-адреномиметиков
способствует расслаблению мускулатуры матки.

При
выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить
расположение плода в матке с помощью УЗИ и убедиться в:

— удовлетворительном состоянии беременной и плода;

— подвижности плода в матке;

— наличии одного плода;

— нормальном расположении плаценты;

— нормальных размерах таза.

Признаки щипцов

Признак ширины щёчек. Щипцы с шириной щёчек более 0,75 см предназначены для удаления моляров, т.е. зубов с широкими коронками, а щипцы с узкими щёчками (шириной меньше 0,75 см) применяют для удаления зубов с узкой коронкой (резцы, клыки, премоляры, корни).

Признак формы. Большинство щипцов можно использовать для удаления зубов справа и слева; щёчки у них одинаковые острые или закругленные. В то же время для удаления верхних моляров, имеющих два щёчных корня, щипцы подбирают с таким расчётом, чтобы щёчка с заостренным концом была обращена в вестибулярную сторону для того, чтобы заостренный конец щёчки входил между двумя щёчными корнями и плотно фиксировал коронку.

Признак угла у щипцов для удаления зубов: 1-3 — верхней челюсти; 4 — нижней челюсти

Таким образом, имеются щипцы для удаления зубов правой и левой стороны.Признак изгиба и длины щипцов. Длина ручек и щёчек щипцов зависит от месторасположения зубов. Так, для удаления верхних резцов и клыков используют прямые щипцы с короткими щёчками (рис. 5-5). Для удаления верхних премоляров и моляров предназначены специальные S-образные щипцы. При наличии шипа с вестибулярной стороны они применяются для удаления моляров, а без шипа — для премоляров.
Специальные щипцы с несколько удлинёнными сходящимися щёчками и браншами, по форме напоминающими штык, называются штыжовидными, или байонетными (от франц. «байонет» — штык). Эти щипцы предназначены для удаления корней моляров верхней челюсти. В клинической практике данные щипцы можно использовать для удаления корней всех зубов верхней челюсти. Кроме того, байонетные щипцы при необходимости можно использовать и для удаления корней резцов и клыков нижней челюсти. Поэтому байонетные щипцы ещё называют универсальными.

Верхние третьи моляры удаляют байонетными щипцами с удлинёнными и более изогнутыми щёчками.

 Щипцы для удаления зубов и корней зубов на верхней челюсти; 1 — для удаления резцов и клыка; 2 — для удаления премоляров; 3 — универсальные; 4 — для удаления моляров; 5 — для удаления третьих моляров 

При удалении зубов нижней челюсти применяют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру (со сходящимися и несходящимися концами щёчек). Для удаления фронтальных зубов и премоляров пользуются в основном этими щипцами. Моляры, особенно третьи, удаляют щипцами, изогнутыми по плоскости. Этими же щипцами пользуются для удаления моляров нижней челюсти при ограниченном открывании рта.
Корни всех зубов нижней челюсти удаляют клювовидными щипцами со сходящимися концами щёчек.

АМНИОТОМИЯ

Основные показания для амниотомии (искусственного разрыва оболочек плодного пузыря) во время беременности:

• необходимость родовозбуждения;

• чрезмерное перерастяжение матки при многоводии.

Показания к разрыву оболочек плодного пузыря во время родов:

• многоводие;

• плотные плодные оболочки, которые не вскрываются при полном раскрытии шейки матки;

• краевое предлежание плаценты, не сопровождающееся кровотечением.

Условия в зависимости от показаний: шеечный канал пропускает 1-2 пальца; или почти полное раскрытие шейки матки.

Плодный пузырь вскрывают либо пальцем, либо, что более бережно, браншей пулевых щипцов.

При
использовании бранши пулевых щипцов необходимо два пальца правой руки
ввести во влагалище и подвести острый крючок к плодным оболочкам, а
затем рассечь их под контролем пальцев. Во время излития околоплодных
вод руки акушера должны оставаться во влагалище с целью контроля за
возможным выпадением пуповины или мелких частей плода (ручки, ножки).